๐ ๐๐๐ฉ๐ข๐ญ๐จ๐ฅ๐ข e ๐๐๐ ๐ฉ๐๐ ๐ข๐ง๐ per approfondire tematiche inerenti alla ๐๐จ๐ซ๐ฆ๐๐ณ๐ข๐จ๐ง๐ ed alla ๐ ๐๐ฌ๐ญ๐ข๐จ๐ง๐ ๐๐๐ฅ ๐ญ๐๐๐ฆ ๐๐ข ๐๐ญ๐ฎ๐๐ข๐จ, alla ๐๐จ๐ฆ๐ฎ๐ง๐ข๐๐๐ณ๐ข๐จ๐ง๐ ๐จ๐ง๐ฅ๐ข๐ง๐, al ๐๐ซ๐๐ง๐๐ข๐ง๐ ๐๐จ๐ญ๐๐ซ๐ข๐ฅ๐, al ๐๐๐ซ๐ค๐๐ญ๐ข๐ง๐ ๐๐จ๐ญ๐๐ซ๐ข๐ฅ๐, al ๐๐๐ง๐๐ ๐๐ฆ๐๐ง๐ญ, alla ๐๐๐ฉ๐ฎ๐ญ๐๐ณ๐ข๐จ๐ง๐ ๐ข๐ง ๐๐๐ญ๐, alla presenza sui ๐๐จ๐๐ข๐๐ฅ ๐๐๐๐ข๐ e tanto altro.
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Conย decreto 13 febbraio 2024 sono nominati notai 186 vincitori di concorso.
Decreto 13 febbraio 2024 – – Approvazione graduatoria vincitori concorso a 300 posti (elevati a 400) di notaio indetto con d.d. 3 dicembre 2019
Il Ministro della Giustizia
VISTIย gli artt. 4 e 14 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165;
VISTIย gli artt. 1 e 2 della legge 6 agosto 1926, n. 1365, gli artt. 8-28 del regio decreto 14 novembre 1926, n. 1953, lโart. 5 del regio decreto 22 dicembre 1932, n. 1728, la legge 25 maggio 1970, n. 358, il decreto del Presidente della Repubblica 9 maggio 1994, n. 487, la legge 30 dicembre 2010, n. 233, lโart. 254 del decreto legge 19 maggio 2020, n. 34, convertito con modificazioni dalla legge 17 luglio 2020, n. 77;
VISTOย il decreto dirigenziale 3 dicembre 2019, con cui รจ stato indetto il concorso per esame a 400 posti di notaio;
VISTIย i decreti ministeriali 11 novembre 2021, 29 novembre 2021, 15 febbraio 2022 e 22 aprile 2022 relativi alla nomina e alla composizione della commissione esaminatrice;
VISTOย il verbale redatto dalla commissione esaminatrice in data 7 febbraio 2024, con acclusa la graduatoria dei candidati che hanno superato le prove del concorso;
RITENUTOย che le operazioni di concorso si sono svolte in osservanza delle norme citate;
CONSIDERATO,ย pertanto, di dover approvare la graduatoria dei vincitori;
CONSIDERATAย la disponibilitร di posti di notaio liberi allโatto della formazione della graduatoria del concorso medesimo;
DECRETA
Eโ approvata la graduatoria dei vincitori del concorso, per esame, a 400 posti di notaio, indetto con decreto dirigenziale 3 dicembre 2019.
Avviso 16 febbraio 2024ย –ย Pubblicazione graduatoria vincitori, sedi disponibili e avvertenze per i vincitori
Il Direttore generale degli affari interni
Visti gli artt. 26 e seguenti del regio decreto 14 novembre 1926, n. 1953 e successive modifiche;
Visto il decreto dirigenziale 3 dicembre 2019, con cui รจ stato indetto un concorso, per esame a 400 posti di notaio;
Visto il decreto ministeriale 13 febbraio 2024, di approvazione della graduatoria dei vincitori;
Vista la legge. 30 aprile 1976, n. 197 in materia di concorso di trasferimento per notai in esercizio;
Considerate le sedi attualmente vacanti allโesito dei concorsi per trasferimento;
DISPONE
la pubblicazione ai sensi dellโart. 5, comma primo, del regio decreto. 22 dicembre 1932, n. 1728 dellaย graduatoria dei vincitoriย unitamente allโelenco delle sedi (rettificato il 21 febbraio 2024)ย sul sito webย del Ministero della Giustizia,
AVVERTE
cheย entro quindici giorni dalla data della pubblicazione sul sito web di questo Ministeroย delle sedi di cui sopra, i vincitori del concorso potranno far pervenire al Ministero della Giustizia โ Dipartimento per gli affari di giustizia โ Direzione generale degli affari interni โ Ufficio II, reparto notariato, una dichiarazione contenenteย lโindicazione delle sedi nelle quali richiedono di essere destinati, con ordine di preferenza in numero corrispondente al posto occupato in graduatoria.
Sulla dichiarazione di preferenza sedi dovrร essere apposta una marca pari allโimporto di euro 16,00 ogni quattro facciate.
Nel caso manchi la detta dichiarazione, o le sedi prescelte non possano essere assegnate in base alla posizione in graduatoria o per ragioni di servizio, il Ministero provvederร dโufficio allโassegnazione della sede (art. 5, quarto comma, del regio decreto 22 dicembre 1932, n. 1728).
Per ottenere lโassegnazione di una sede nella provincia di Bolzano รจ richiesta la conoscenza della lingua italiana e di quella tedesca, accertata ai sensi delle disposizioni di cui al titolo I del decreto del Presidente della Repubblica 26 luglio 1976, n. 752, e successive modifiche (art. 31 Decreto del Presidente della Repubblica. 15 luglio 1988, n. 574).
Per ottenere lโassegnazione di una sede nella regione Valle dโAosta รจ richiesta la conoscenza della lingua italiana e di quella francese, accertata con le modalitร di cui agli articoli 1 e 2 del decreto legislativo 22 maggio 2001, n. 263.
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ร noto che sul mercato delle assicurazioni sanitarie il moral hazard genera una significativa perdita secca ย .
Quanto il moral hazard spinga la quantitร di servizi sanitari effettivamente consumati oltre la quantitร ottimale per la societร dipende sia dallโentitร della compartecipazione dellโassicurato alle spese ,sia dallโelasticitร dell domanda di cure.ย Un tempo si pensava che questa elasticitร fosse vicina allo zero: che , cioรจ ognuno di noi andasse semplicemente dal medico quando stava male e non ci andasse quando stava bene.ย Ma questa idea รจ stata smentita da vari decenni di studi economici di tipo empirico .
Prima di tutto la domanda di cure รจ sensibile al prezzo : gli individui iscritti al piano che offriva cure gratuite utilizzavano circa il 30% di cure in piรน rispetto a chi doveva pagare di tasca propria il 95% di quelle cure . Questo dato ha fatto ritenere agli economisti che lโutilizzatore tipico dei servizi sanitari ย reagisce a un cambio di criteri di compartecipazione alle spese .
Perciรฒ una conclusione ย in generale in tema di polizze sanitarie puรฒ ย portare a sostenere che una politica sanitaria ottimale lascia a carico del paziente una quota importante dei costi sanitari fino al raggiungimento di limiti di spesa che egli รจ in grado di sostenere e lo assicura totalmente sui costi insostenibili . Questo schema รจ ottimale ,in quanto una copertura fino allโultimo centesimo comporta scarsi benefici in termini di stabilizzazione dei consumi, ma forti costi in termini di moral hazard. La copertura totale , quindi , non comporta grandi vantaggi nello stabilizzare i consumi ,ma ha costi significativi di moral hazard , in quanto spinge gli individui a un utilizzo eccessivo del sistema sanitario , a chiedere cioรจ servizi i cui costi sociali sono superiori ai benefici sociali . In altri termini coprire le piccole spese sanitarie genera pochi benefici ( in quanto la stabilizzazione dei consumi rispetto a piccoli rischi non vale molto per il diretto interessato ) ma implica costi notevoli ( in quanto induce quella persona a utilizzare i servizi sanitari anche quando il beneficio marginale , aggiuntivo , รจ inferiore al costo marginale): il piano assicurativo ottimale , pertanto , non rimborsa allโassicurato le spese mediche minori , ma gli garantisce ( gli dovrebbe garantire ) la copertura delle grandi spese ( e lo dovrebbe fare in modo effettivo proprio perchรฉ sono โ grandi โ cioรจ diciamo per anticipare alcune conclusioni , non con unโassistenza indiretta che potrebbe far gravare โ costi insostenibili โ sul malato ) . Gli garantisce la copertura, ย effettiva , delle grandi spese , che sono anche quelle associate a maggiori benefici in fatto di stabilizzazione dei consumi e minori possibilitร di moral hazard( si pensi allโinfarto ).
Lo studio esamina questa tematica connessa alle caratteristiche della polizza vigente per il notariato.
Sommario
Impostazione del problema. – Iยฐ paragrafo. Asimmetria informativa ed equilibrio separating. Una possibile soluzione per la polizza sanitaria del notariato. – IIยฐ Paragrafo. Unโaltra soluzione (provvisoria) per la polizza sanitaria del notariato. Conclusioni
di Francesco Felis | Notaio in Genova
Impostazione del problema
La polizza sanitaria del notariato, come anche risulta dal sito, della Cassa Nazionale del Notariato, prevede due piani sanitari: il primo detto piano sanitario base collettivo e gratuitoย a favore dei notai e dei pensionati (con esclusione dei familiari)ย per i Grandi Interventi Chirurgici (cosiddettiย GIC), i Gravi Eventi Morbosi (cosiddettiย GEM), la Non Autosufficienza, le Cure Oncologiche e di Follow up, le Prestazioni Extraospedaliere di alta diagnostica e di Prevenzione. Un secondo piano sanitario integrativo (single e family) ad adesione volontaria e con contributo a carico del titolareย che completa le prestazioni base con prestazioni aggiuntive a copertura del Ricovero Medico e Chirurgico, del Parto naturale o cesareo, delle Visite Specialistiche, Diagnostica e Fisioterapia, del Pacchetto Maternitร , delle Protesi Ortopediche e degli Apparecchi Acustici ed, infine, delle Cure Odontoiatriche in convenzione. Il secondo, quello integrativo (single e family) ad adesione volontaria e con contributo a carico del titolare completa le prestazioni base con prestazioni aggiuntive a copertura del Ricovero Medico e Chirurgico, del Parto naturale o cesareo, delle Visite Specialistiche, Diagnostica e Fisioterapia, del Pacchetto Maternitร , delle Protesi Ortopediche e degli Apparecchi Acustici ed, infine, delle Cure Odontoiatriche in convenzione. Vorrei esaminare alcune criticitร , perchรฉ, come dirรฒ una polizza sanitaria ottimale, secondo la definizione degli studiosi di economia dovrebbe avere certe caratteristiche e soprattutto dovrebbe assicurare con certezza verso certi interventi ed ad un tempo scoraggiare il possibile incremento di costi, che possono derivare da una generalizzata gratuitร (almeno nel caso di specie, per la versione base). Gratuitร che puรฒ incidere, non solo ai fini di un aumento di spesa ma anche ai fini delle prestazioni effettivamente erogate. Le compagnie di assicurazioni, se si spinge molto con atteggiamenti che favoriscono il c.d. moral hazard possono o non offrire piรน la polizza, o offrirla a condizioni che a un certo punto diventano insostenibili o non offrire di fatto certe prestazioni o fare in modo che i ritardi nelle stesse prestazioni, i forti anticipi di spesa cui vengono costretti gli assicurati, li costringono a rinunciare a ricorrere alla polizza.
ร noto che sul mercato delle assicurazioni sanitarie il moral hazard genera una significativa perdita secca (1). Le assicurazioni non conoscono le condizioni sanitarie e fisiche dei possibili soggetti che vorrebbero assicurarsi.
Quanto il moral hazard spinga la quantitร di servizi sanitari effettivamente consumati oltre la quantitร ottimale per la societร dipende sia dallโentitร della compartecipazione dellโassicurato alle spese, sia dallโelasticitร della domanda di cure.
Un tempo si pensava che questa elasticitร fosse vicina allo zero: che, cioรจ ognuno di noi andasse semplicemente dal medico quando stava male e non ci andasse quando stava bene.
Ma questa idea รจ stata smentita da vari decenni di studi economici di tipo empirico.
I migliori dati empirici sullโelasticitร della domanda di cure sanitarie provengono da un esperimento, lโHealth Insurance Experiment (HIE), condotto dalla societร Rand a metร degli anni Settanta in varie localitร degli Stati Uniti. Agli individui sono stati assegnati in modo casuale piani assicurativi con percentuali diverse di compartecipazione dellโassicurato alle spese mediche, prevedendo perรฒ un esborso massimo: oltre tale limite massimo le eventuali spese sanitarie dellโassicurato sarebbero state completamente coperte. Lo studio ha dato risultati considerati sorprendenti (2).
Prima di tutto la domanda di cure รจ sensibile al prezzo: gli individui iscritti al piano che offriva cure gratuite utilizzavano circa il 30% di cure in piรน rispetto a chi doveva pagare di tasca propria il 95% di quelle cure. Lโelasticitร implicita complessiva riscontrata dallo studio era di 0,2, il che significa che ogni aumento del 10% della quota a carico degli individui riduceva del 2% la domanda di cure.
In secondo luogo, chi – grazie al prezzo piรน basso – utilizzava maggiormente i servizi sanitari non riportava, mediamente, alcun significativo miglioramento di salute.
Questo dato ha fatto ritenere agli economisti che lโutilizzatore tipico dei servizi sanitari, nel momento in cui reagisce a un cambio di criteri di compartecipazione alle spese, si trovi come dicono gli economisti sul tratto piatto della curva di efficacia (3). ย Ma ciรฒ non implica che quellโassicurazione non abbia alcun valore, visto che una volta raggiunta la soglia di esborso massimo lโassicurazione offre copertura completa delle spese. I risultati dello studio indicavano che, se gli individui hanno una copertura assicurativa per le spese maggiori, le eventuali variazioni della quota di compartecipazione alle spese minori non sembrano influenzarne la salute.
In terzo luogo, chi aveva malattie croniche e un reddito che non gli consentiva di finanziare facilmente la compartecipazione alle spese sanitarie andava incontro a un peggioramento di salute.
Un risultato confermato anche da studi piรน recenti (vedi Gruber, 2007), che sembra suggerire che la compartecipazione alle spese rischia di aggravare lo stato di salute di chi soffre di malattie croniche che sarebbero curabili. Anzi, da alcuni studi emerge che nel caso dei malati cronici un aumento della quota di compartecipazione finisce addirittura per aumentare i costi sanitari totali, in quanto il minor consumo dei farmaci prescritti e il diradarsi delle visite mediche portano ad un peggioramento della salute, e quindi a lunghi periodi di ricovero ospedaliero.
Un esempio di questo tipo di ricerche emerge da uno studio (4), che ha analizzato gli effetti dellโaumento della compartecipazione ai costi delle visite mediche e dei farmaci sui dipendenti pubblici in pensione in California. Ne รจ emerso che tutti i pensionati hanno nettamente tagliato sia le visite sia il consumo di farmaci, e dunque la spesa sanitaria totale. Ma a fronte di ciรฒ, nel caso di pensionati con disturbi cronici si รจ riscontrato un aumento della spesa ospedaliera: si puรฒ presumere che il calo dei trattamenti ambulatoriali abbia prodotto un aumento dei trattamenti ospedalieri sufficientemente forte da annullare i risparmi dovuti al minor uso di medici e farmaci da parte dei malati cronici.
Allora giungiamo ad alcune prime conclusioni in generale in tema di polizze sanitarie.
Diverso sarebbe il discorso se parlassimo di Servizio sanitario nazionale sul tipo inglese o italiano.
Limitiamoci al tema polizze sanitarie e vediamo in prima approssimazione alcuni punti, per poi proseguire. Abbiamo appurato, come giร detto allโinizio, che sul mercato delle assicurazioni sanitarie il moral hazard genera una significativa perdita secca.
Perciรฒ come primo punto dovremmo affermare che:
1- Una politica sanitaria ottimale lascia a carico del paziente una quota importante dei costi sanitari fino al raggiungimento di limiti di spesa che egli รจ in grado di sostenere e lo assicura totalmente sui costi insostenibili. Questo schema รจ ottimale ,in quanto una copertura fino allโultimo centesimo comporta scarsi benefici in termini di stabilizzazione dei consumi, ma forti costi in termini di moral hazard.
La copertura totale ย non comporta grandi vantaggi nello stabilizzare i consumi, ma ha costi significativi di moral hazard, in quanto spinge gli individui a un utilizzo eccessivo del sistema sanitario, a chiedere cioรจ servizi i cui costi sociali sono superiori ai benefici sociali.
In altri termini coprire le piccole spese sanitarie genera pochi benefici (in quanto la stabilizzazione dei consumi rispetto a piccoli rischi non vale molto per il diretto interessato) ma implica costi notevoli (in quanto induce quella persona a utilizzare i servizi sanitari anche quando il beneficio marginale, aggiuntivo, รจ inferiore al costo marginale): il piano assicurativo ottimale, pertanto, non rimborsa allโassicurato le spese mediche minori, ma gli garantisce (gli dovrebbe garantire) la copertura delle grandi spese (e lo dovrebbe fare in modo effettivo proprio perchรฉ sono โgrandiโ cioรจ diciamo per anticipare alcune conclusioni , non con unโassistenza indiretta che potrebbe far gravare โcosti insostenibiliโ sul malato) . Gli garantisce la copertura, effettiva, delle grandi spese, che sono anche quelle associate a maggiori benefici in fatto di stabilizzazione dei consumi e minori possibilitร di moral hazard (si pensi allโinfarto).
A questo schema di fondo i risultati dello HIE e di studi successivi aggiungono un elemento: la partecipazione del paziente alle spese va congegnata in modo da incentivare le cure appropriate e scoraggiare cure inappropriate.
Perciรฒ se certe cure (o certi farmaci) si possono ricevere in certi centri รจ inutile e controproducente non assicurare certi farmaci o le cure in determinati centri o strutture per prevederle in centri o strutture diverse. Una riduzione della partecipazione del paziente ai costi dei farmaci, per esempio, puรฒ risultare efficace in caso di malattie croniche, e ottimale anche in tutti i casi in cui siย vogliono sussidiare azioni di prevenzione che possano scongiurare trattamenti piรน costosi in futuro.
2- come secondo punto non bisogna dimenticare che lโassicurazione sanitaria viene chiesta per tutelarsi in caso di problemi di salute e relative spese mediche, non tanto per avere un rimborso delle spese cioรจ un semplice ristorno di somme anticipate, che dipendono dal reddito di ciascuno. Perchรฉ se si stipula unโassicurazione sanitaria lo si fa o perchรฉ si pensa che il reddito possa non essere sufficiente (anche se la ricchezza lo puรฒ essere, ma dovrebbe essere liquidata, con un effetto ricchezza negativo che potrebbe determinare una minor quota di consumi, cioรจ anche problemi macroeconomici) o le cure possono avere ad oggetto โcosti insostenibiliโ e perciรฒ il premio assicurativo diventa, appunto, una salvaguardia, per avere le cure.
Certamente soprattutto sui mercati assicurativi esiste sempre un problema di asimmetria informativa (vale a dire una differenza tra le informazioni disponibili tra chi domanda e chi offre assicurazione): ย basta richiamare il noto saggio del 1970 sul mercato delle auto usate dellโeconomista e premio Nobel George Akerlof (5).
3- Fin dove una polizza sanitaria dovrebbe coprire le spese? La copertura ottimale di unโassicurazione dipende dai trade- off tra i guadagni in termini di stabilizzazione dei consumi e i costi in termini di moral hazard. La generositร della copertura in campo sanitario, in genere, si misura guardando alla quota di spese sanitarie oggetto di rimborso.
La generositร delle assicurazioni ha soprattutto una dimensione: il rimborso ai pazienti. Quale frazione della spesa sanitaria รจ a carico dellโassicuratore, e quale viene sostenuta dal paziente attraverso meccanismi come la franchigia o la compartecipazione fissa o variabile alle spese? Un piano assicurativo generoso offre una copertura fino allโultimo centesimo, garantendo ai fornitori sanitari un rimborso totale senza costi a carico del paziente. Piani assicurativi meno generosi escluderanno dal rimborso alcuni servizi, costringendo i pazienti a sostenere lโintero costo o fissando una soglia di spesa a loro carico. Quale quota delle spese sanitarie dovrebbe essere rimborsata al paziente?
Unโaltra dimensione della generositร di una polizza sanitaria riguarda il rimborso ai fornitori sanitari: come dovrebbe avvenire? Lโassicuratore dovrebbe pagare lโintero importo richiesto dal fornitore, oppure porre dei limiti al rimborso?
4- ร chiaro il vantaggio offerto da una polizza agli assicurati: il suo valore per chi รจ avverso al rischio consiste nello stabilizzare i consumi indipendentemente dal costo di possibili eventi sanitari. Ma, posto i costi delle polizze sia per gli utenti sia per le compagnie di assicurazione, bisogna tenere conto di due principi. Uno รจ quello, come giร detto, che una polizza ottimale รจ quella, soprattutto se vi รจ la presenza anche di un sistema pubblico, di lasciare a carico del paziente una quota piรน o meno importante dei costi sanitari fino al raggiungimento di limiti di spesa che egli รจ in grado di sostenere e lo assicura totalmente sui costi insostenibili, cioรจ appronta un sistema per le cure importanti e non per le spese mediche minori. Lโaltro รจ che una polizza fornisce, proprio per questo, per le cure importanti, al limite con una compartecipazione variamente conformata, la cura piรน che un rimborso cioรจ una somma. Proprio perchรฉ si tratta di cure rilevanti.
Gli eventi sanitari non sono tutti uguali: una rapida visita di controllo รจ meno importante e piรน prevedibile, per esempio, di un ricovero in ospedale per infarto.
Lโidea chiave della teoria dellโutilitร attesa, cui si informa lo stesso concetto assicurativo, รจ che lโassicurazione abbia molto piรน valore quando copre gli eventi medici del secondo tipo, mentre una copertura dei (piccoli) eventi del primo tipo ai fini di una stabilizzazione dei consumi vale relativamente poco.
Perciรฒ una polizza che rimborsi le spese fino allโultimo centesimo non offre grandi vantaggi rispetto a una polizza che lasci invece a carico dei pazienti le piccole voci di spesa sanitaria e preveda lโintervento dellโassicurazione solo quando si deve far fronte ai grandi costi di eventi di maggior peso.
E questo quando soprattutto si ha a che fare con una categoria come quella notarile (che ย vuole coprire anche i pensionati che spesso hanno un reddito piรน basso) che vuole coprire โi piccoli eventiโ che per le sue condizioni reddituali li puรฒ anche affrontare in media, mentre i grandi eventi (certi interventi cardiaci o ortopedici o tumorali o di ย neurochirurgia richiedono in certi centri dove solo possono essere affrontati stante la loro complessitร anche perchรฉ in Italia i centri di eccellenza sono mal distribuiti) richiedono un anticipo di spesa cui il reddito medio (mediano, meglio) puรฒ non farvi fronte.
Due sono, in particolare, i motivi per cui perseguire formalmente una copertura totale di piccoli e prevedibili eventi sanitari offre scarsi benefici nello stabilizzare i consumi. Il primo motivo รจ che, in una prospettiva di avversione al rischio, lโutilitร di assicurarsi contro un rischio modesto รจ scarsa: la disutilitร del pagamento di premi per tutelarsi da rischi lievi รจ grosso modo equivalente allโutilitร di essere assicurati contro quei rischi. Si puรฒ dire che assicurarsi contro rischi modesti offra pochi vantaggi in termini di stabilizzazione di consumi, in quanto piccole variazioni di consumi sono associate a unโesiguitร utilitร marginale decrescente: la minore utilitร dovuta a una riduzione dei consumi pari ad 1โฌ รจ allโincirca equivalente alla maggiore utilitร dovuta a un incremento dei consumi pari ad 1โฌ. Quando i rischi implicano minime diminuzioni di reddito, dunque, gli individui, anzichรฉ avversi sono โneutrali rispetto al rischioโ.
Il secondo motivo per cui quando le spese mediche sono limitate e prevedibili una loro copertura (piรน o meno totale) offre scarsi benefici di stabilizzazione dei consumi รจ che sostenere queste spese attraverso forme di autoassicurazione (personali cioรจ) รจ molto piรน facile che far fronte a eventi sanitari importanti e/o imprevedibili. ร possibile risparmiare (o avere un reddito) in anticipo il denaro necessario per pagare una visita medica, un esame, ma รจ molto inefficiente risparmiare 200.000โฌ o 50.000โฌ o 30.000โฌ per far fronte alla piccola probabilitร di avere un infarto o un intervento di neurochirurgia.
Ciรฒ posto, abbiamo verificato quale potrebbero essere le caratteristiche generali di una polizza sanitaria che, in presenza di un servizio sanitario pubblico, sarebbe meglio si concentrasse su certi eventi e cure (quelle dai costi insopportabili in base ad un reddito mediano di un certo ammontare) magari prevedendo compartecipazioni differenziate o forme analoghe, tenendo conto che per questi eventi รจ non solo piรน difficile che si verifichino ed รจ piรน difficile affrontarli ma soprattutto รจ piรน difficile che il paziente ricorra a forme di abuso . Il moral hazard (anche i fenomeni da malato immaginario che abusa di cure) sono meno usuali per interventi cardiaci o di neurochirurgia (chi ci si sottopone se non รจ costretto e lโintervento non รจ fondato si potrebbe domandare e comunque รจ piรน facile controllare la fondatezza.
Iยฐ Paragrafo. Asimmetria informativa ed equilibrio separating. Una possibile soluzione per la polizza sanitaria del notariato.
Esponiamo prima di tutto alcuni concetti del mondo delle assicurazioni dei quali ho giร avuto modo di parlare e ai quali ho fatto riferimento nellโ impostazione che precede per poi vedere come operano per la polizza sanitaria notarile e se la stessa รจ congruente.
1.Il valore delle assicurazioni per gli individui รจ una conseguenza del principio di โutilitร marginale decrescenteโ: lโutilitร marginale del consumo diminuisce allโaumentare del consumo stesso. Per ciascuno di noi, mangiare la prima pizza o il primo gelato dร un beneficio aggiuntivo maggiore rispetto al mangiare la quinta o il quinto.
Questo assunto porta significa che di fronte alla scelta tra due anni di consumo costante, pari a quello medio, e un anno di consumo sovrabbondante e un anno di fame, chiunque preferirร la prima opzione. Due anni di consumi in linea con la media appaiono preferibili, in quanto un consumatore eccessivo incrementa lโutilitร meno di quanto la fame la riduca. Insomma gli individui preferiscono una โstabilizzazione dei consumiโ trasferire cioรจ una parte dei propri consumi dai periodi in cui sono alti (e, dunque, la loro utilitร marginale รจ minore) ai periodi in cui sono bassi (e, dunque, la loro utilitร รจ maggiore).
Quando gli eventi futuri sono incerti, gli individui preferiscono stabilizzare i propri consumi nei diversi possibili โstati del mondoโ.
Se lโutilitร viene massimizzata in modo da mantenere il livello dei consumi costante dal primo al secondo anno, รจ anche vero che lโutilitร viene massimizzata in modo da mantenerla costante a prescindere dallโesito di un qualche evento oggi avvolto nellโincertezza.
Pensiamo ad un individuo e alla probabilitร che venga investito da unโauto e debba di conseguenza sostenere forti spese mediche. I possibili scenari sarebbero due: che quella persona venga investita o che non venga investita. Quella persona dovrร fare una scelta, che domani influenzerร i suoi consumi in entrambi possibili stati del mondo (incidente si/incidente no), in modo da massimizzare ex ante, cioรจ a partire dalla situazione iniziale, lโutilitร che ne trae.
Gli individui definiscono i propri consumi nei vari stati del mondo in modo da utilizzare oggi una parte dei propri redditi per acquistare una polizza che li assicuri contro un eventuale esisto avverso domani. Stipulando una polizza assicurativa, ci si impegna a versare del denaro (premio), a prescindere dallโeffettivo stato del mondo futuro, in cambio di un vantaggio (risarcimento) che si riceverร solo qualora lโesito oggi avvolto nellโincertezza dovesse rivelarsi avverso, ossia per ritornare allโesempio, lโincidente dovesse realizzarsi. Quanto maggiore รจ il premio pagato allโassicuratore, tanto maggiore sarร , in caso di esito avverso, il risarcimento che lโassicurato riceverร da parte dellโassicuratore. Decidendo quanta assicurazione acquistare, gli individui possono cosรฌ trasferire i propri consumi da uno stato del mondo allโaltro. Per esempio, acquistando molta assicurazione un individuo trasferirร i consumi dallo stato del mondo a esito โpositivoโ (in cui si limita a pagare dei premi) a quello a esito โnegativoโ (in cui riceve un risarcimento a fronte dei premi pagati).
Lโindicazione di fondo che emerge dalla teoria elementare delle assicurazioni รจ che gli individui preferiranno essere โcompletamente assicurati, in modo da stabilizzare i propri consumi tra i vari possibili stati del mondoโ. In un mercato assicurativo perfettamente funzionante, gli individui preferiranno acquistare unโassicurazione in modo da mantenere costante il livello dei propri consumi, indipendentemente dai possibili eventi negativi che dovessero verificarsi (per esempio essere investiti da unโauto). Dato il principio di utilitร marginale decrescente, agire in questo modo garantisce agli individui un livello di utilitร maggiore rispetto allโeventualitร che un possibile incidente intacchi i loro consumi.
Lโidea di fondo, quando sopra ho parlato di stabilizzazione dei consumi, di polizza ottimale ecc. … รจ che รจ meglio avere un consumo costante in qualsiasi stato del mondo che avere un consumo alto in uno stato del mondo e basso in un altro (si potrebbe dire che, forse, รจ la favola della cicala e della formica).
Gli economisti usano questo meccanismo per rappresentare le scelte in condizioni di incertezza: il modello dellโutilitร attesa. Supponiamo di avere a che fare con un esito incerto e indichiamo con p la probabilitร di un esito avverso. La funzione di utilitร attesa, detta EU – expected utility-, assume questa forma:
EU=(1p) x U (consumo in caso di evento non avverso )+pxU(consumo in caso di evento avverso).
Usiamo questo modello per analizzare la decisione individuale sullโacquisto di unโassicurazione. Tizio ha una probabilitร dellโ1% (p=0,01) di essere investito da unโauto e riportare lesioni che comportino 30.000โฌ di spese mediche. Tizio puรฒ scegliere se assicurare tutte, alcune o nessuna delle potenziali spese mediche, ma ogni euro di spese mediche gli comporterร m centesimi di premio assicurativo.
Quindi se Tizio acquista una polizza assicurativa che in caso di incidente gli garantisce un risarcimento di โฌb, dovrร pagare un premio di โฌmb. Per esempio, se assicurerร completamente il rischio, pagherร m x โฌ30.000. Se Tizio decide di assicurarsi, nello stato del mondo in cui non verrร investito si troverร ad avere โฌmb in meno rispetto a quanto avrebbe avuto se non si fosse assicurato; mentre nello stato del mondo in cui verrร investito, avendo pagato un premio di โฌmb e ricevendo dallโassicurazione un risarcimento di โฌb per spese mediche s i ritroverร ad avere โฌb-mb in piรน rispetto al caso in cui non avesse acquistato lโassicurazione. In pratica, per Tizio acquistare unโassicurazione รจ un modo di trasferire parte dei propri consumi da una situazione in cui non viene investito (e dunque ha consumi elevati, la cui utilitร marginale รจ bassa) ad una situazione in cui viene investito (e dunque ha consumi piรน bassi, la cui utilitร marginale รจ elevata).
Lโinteresse di Tizio a spostare parte dei propri consumi dalla situazione โincidente noโ a quella โincidente siโ dipende da quanto gli costa assicurarsi. Ipotizziamo che le compagnie chiedano un premio unitario attuarialmente equo, pari cioรจ alla probabilitร dellโevento negativo. Questo assunto implicherebbe che gli assicuratori non debbano sostenere alcun costo amministrativo e non ricavino dalla propria attivitร alcun profitto, limitandosi a convertire i premi incassati in risarcimenti su richiesta.
Se per esempio il rischio che lโassicuratore debba pagare โฌ30.000 รจ dell1%, il risarcimento atteso sarร pari a 0,01×30.000=โฌ300, e ogni assicurato dovrร pagare questo premio. Se la probabilitร dโincidente รจ dellโ1%, lโassicuratore raggiunge il punto di profitti nulli (pareggio) a โฌ300 di premio. Riscuotendo โฌ300 da ogni assicurato, รจ in grado di risarcire per โฌ30.000 una persona su cento (il risarcimento medio sarร di โฌ300). Piรน in generale, per qualsiasi copertura pari a โฌb e probabilitร di risarcimento pari a p, le compagnie di assicurazione applicheranno premi pari a โฌpxb.
La conclusione fondamentale della teoria dellโutilitร attesa รจ che se i premi sono attuarialmente equi gli individui preferiscono unโassicurazione completa che stabilizzi i loro consumi a prescindere dagli stati del mondo.
Cosรฌ anche se lโassicurazione costa, se il suo prezzo (premio) รจ attuarialmente equo gli individui referiranno assicurarsi completamente contro eventi avversi. Quando i premi sono attuarialmente equi, il mercato assicurativo produce un esito efficiente, โossia unโassicurazione completa, che garantisce un identico livello di consumo nei vari stati del mondoโ.
2. Una differenza importante tra gli individui riguarda la diversa disponibilitร a sopportare il rischio: ossia lโavversione al rischio. Gli individui con una forte avversione al rischio (potrebbero essere ad esempio anche i notai anziani o in pensione) presentano una curva di utilitร marginale del consumo con andamento decrescente molto ripido. In altre parole temono un calo dei consumi, e in uno stato del mondo positivo saranno disposti a sacrificare un certo livello di consumi pur di tutelarsi contro forti riduzioni dei consumi in uno stato del mondo negativo (quelli ad esempio per i quali sopra ho fatto riferimento come grosse spese mediche, che presentano costi insostenibili, spese per interventi di cardiochirurgia o di neurochirurgia, per i quali anche solo anticipare la spesa puรฒ portare forti riduzioni di consumi).
Il grado di avversione al rischio ha, in generale, un rapporto complesso con la forma della funzione di utilitร ; ma lโidea di fondo secondo cui unโutilitร marginale che diminuisce rapidamente equivale a una maggiore avversione al rischio รจ un principio generalmente valido e utile.
Gli individui meno avversi al rischio hanno invece unโutilitร marginale dei consumi che decresce piรน lentamente: quando le cose vanno bene non sono disposti a fare grandi sacrifici per tutelarsi contro un eventuale peggioramento della situazione (per esempio i notai giovani).
Quando lโassicurazione ha un prezzo attuarialmente equo, tutti gli individui saranno disposti ad acquistarla, indipendentemente dal grado di avversione al rischio. Se lโutilitร marginale รจ decrescente, egli preferirร sempre stabilizzare i consumi.
Quando invece i premi assicurativi non sono attuarialmente equi, probabilmente chi รจ piรน avverso al rischio preferirร assicurarsi e chi lo รจ meno vi rinuncerร . Chi piรน รจ avverso al rischio (notai anziani o notai in pensione) รจ piรน disponibile a fare sacrifici quando le cose vanno bene per assicurarsi contro un loro eventuale peggioramento.
3. Immaginiamo due gruppi di 100 persone. Al primo gruppo appartengono i tipi sbadati e distratti, che attraversano la strada senza fare molta attenzione. Essi hanno la probabilitร del 5% di essere investiti. Lโaltro gruppo comprende tipi prudenti, che guardano sempre. I membri del secondo gruppo ha una probabilitร di essere investito che scende allo 0,5%.
Lโeffetto sul mercato assicurativo dipende dal grado di informazione relativa di cui dispongono gli individui e la compagnia di assicurazione.
Supponiamo che sia la compagnia sia gli individui dispongano di informazioni complete (simmetriche) su chi attraversa con prudenza e chi no.
In questo caso la compagnia applicherร prezzi diversi, attuarialmente equi, a chi fa parte rispettivamente del gruppo dei distratti o di quello dei prudenti (notai anziani o in pensione o notai giovani potrebbero avere prezzi diversi ma con la diversitร e anche con maggior prezzo per gli uni assicurare โai distrattiโ quelle cure dirette che, per stabilizzare i consumi, essi possono avere piรน bisogno potrebbe essere unโidea).
I primi pagheranno un premio di 5 centesimi per euro per assicurato, mentre i secondi il premio scenderร a 0,5 euro per ogni euro assicurato. O si puรฒ agire sulla franchigia o sulla compartecipazione alle spese, procedendo a differenziare.
Supponiamo ora che la compagnia di assicurazione sappia che ci sono 100 individui sbadati e 100 individui prudenti ma non sappia in quale categoria si collochi un determinato individuo. In questo caso ci sono due possibilitร .
La prima รจ chiedere a ogni individuo se รจ prudente o sbadato e poi offrire unโassicurazione a premi distinti.
Tutti dichiareranno di essere prudenti per cercare, tutti, di pagare un premio basso. A queste condizioni nessuna compagnia offrirร polizze. Ma perchรฉ non fornirgli le informazioni e fare in modo che la compagnia non possa differenziare?
In alternativa, la compagnia potrebbe riconoscere che non ha la piรน pallida idea di chi sia prudente o no, e offrire unโassicurazione a un premio pari al costo medio di tutti gli individui. Ma questo puรฒ portare a un premio o a condizioni contrattuali, piรน in generale medie cioรจ tra le quali la negazione di certe assistenze dirette per centri costosi dove le cure sono di qualitร per eventi sanitari la cui presenza, perรฒ, puรฒ alterare profondamente il livello dei consumi. Penalizzando alcuni, come avviene quando si guarda alla media.
A parte il fatto che i prudenti potrebbero non voler acquistare lโassicurazione perchรฉ il premio (pari al costo medio) sarebbe un cattivo affare. Tra acquistare unโassicurazione che prevede un premio di X o condizioni contrattuali di X e non assicurarsi affatto, per loro sarebbe un cattivo affare dato che hanno solo una probabilitร dello 0,5% di essere investiti. Perciรฒ la metร dei prudenti, che ci tengono ad avere unโassicurazione totale contro il rischio di essere investita, si potrebbe ritrovare senza assicurazione
Lโasimmetria informativa porta necessariamente al fallimento del mercato?
Le compagnie di assicurazione sono sempre destinate allโinsuccesso quando esistono asimmetrie informative? ย Non รจ detto.
Vediamo prima cosa sia il c.d. equilibrio separating (equilibrio di separazione) e poi i principi di base di come funzionano le assicurazioni sanitarie, soprattutto la quota a carico del paziente che puรฒ essere definita in tre modi: franchigia, compartecipazione fissa alla spesa, compartecipazione variabile alla spesa.
Cosรฌ trarremo le fila di tutto il discorso fatto.
-Equilibrio separatingย
Circa il primo punto, equilibrio separating, innanzitutto, gli individui sono generalmente avversi al rischio. Altrimenti, si potrebbe aggiungere a questo assunto della psicologia, se non lo fossero non penserebbero neanche ad assicurarsi. Chi รจ avverso al rischio attribuisce alla possibilitร di assicurarsi contro esiti negativi un valore tale da essere disposto a pagare per una polizza anche un premio molto superiore a quello attuarialmente equo. O accettare condizioni contrattuali (franchigie o compartecipazioni piรน sfavorevoli).
La somma che lโindividuo รจ disposto a pagare al di lร del premio attuarialmente equo si chiama โpremio di rischioโ, che puรฒ comprendere anche condizioni contrattuali poco favorevoli.
Per riprendere il mio esempio, coloro che attraversano la strada con prudenza potrebbero essere talmente avversi al rischio (i notai piรน anziani o pensionati nel caso della polizza sanitaria) – e quindi timorosi di restare senza copertura assicurativa senza copertura assicurativa ย efficace, per esempio una copertura che li costringa ad anticipare (giovani o anziani che siano) somme che possono non avere o per via della giovane etร o per via della loro anzianitร e comunque di un reddito non adeguato – da essere disposti a pagare per una polizza il prezzo (premio) medio. Cioรจ ,se il premio attuarialmente equo di una polizza per i prudenti fosse di โฌ150, ma il mercato fa pagare โฌ 800 – chiedendo cosรฌ al gruppo dei prudenti un premio di rischio di โฌ650 – chi รจ avverso al rischio, o i soggetti sopraindicati, acquisterร egualmente unโassicurazione completa o almeno che abbia delle condizioni contrattuali che stabilizzino i consumi come detto e coprano effettivamente le ipotesi gravi senza dover subire sbilanci di reddito e cambiamenti dalla situazione di stato senza evento dannoso a quella con evento dannoso.
Tecnicamente, questa situazione si chiama โequilibrio poolingโ. Si tratta di un equilibrio di mercato in cui tutti i tipi di individui acquistano unโassicurazione completa, o con certe caratteristiche contrattuali, ma a un prezzo che non รจ equo per tutti.
Questo equilibrio รจ un risultato efficiente: entrambi i tipi di individui sono totalmente assicurati, e lโassicurazione รจ disposta a offrire unโassicurazione.
Se invece non cโรจ lโequilibrio di pooling, la compagnia di assicurazione puรฒ affrontare il problema della selezione avversa anche in un altro modo. Puรฒ offrire prodotti differenziati a prezzi differenziati.
I soggetti sbadati si dichiarano prudenti per potersi assicurare piรน a buon mercato: cosรฌ nasce il problema della selezione avversa.
La compagnia di assicurazione vorrebbe indurre gli individui a rivelare come sono davvero (sbadati o prudenti). Anche se i diretti interessati non sono disposti e rivelare spontaneamente in quale categoria si collocano, รจ possibile che ciรฒ emerga implicitamente dalle loro scelte.
Supponiamo che una compagnia di assicurazione offra due polizze: una che copre totalmente i โฌ30.000 di spese mediche associate ad un incidente e costa โฌ1.500 o prevede sempre e comunque lโassistenza diretta per evitare esborsi (il premio attuarialmente equo per gli sbadati), e unโaltra polizza che copre le spese mediche fino a โฌ10.000 (con alcune strutture con assistenza indiretta) e costa โฌ50 (il premio attuarialmente equo per quel livello di copertura per i prudenti).
Se i prodotti offerti sono questi due, probabilmente gli sbadati acquisteranno la copertura piรน costosa e i prudenti la meno costosa. Gli sbadati non vogliono correre i rischi, neanche di anticipare spese, associati a una copertura di โฌ10.000, visto che hanno maggiori probabilitร di avere incidenti, e preferiscono pagare un prezzo piรน alto pur di garantirsi una copertura completa.
I prudenti, invece, possono assumersi il rischio di una copertura parziale, in quanto hanno poche probabilitร di avere incidenti.
Offrendo prodotti diversi a prezzi diversi, la compagnia di assicurazione ha portato gli individui a rivelare come sono davvero.
Questo equilibrio di mercato รจ chiamato โequilibrio separating (equilibrio di separazione)โ. Nel caso dei notai offrire una polizza uguale per tutti, gratuita, in una opzione (la seconda opzione prevede anche la copertura di altri interventi ma non si pone il problema dellโassistenza diretta o indiretta che invece รจ rilevante per quello che abbiamo detto circa le condizioni della polizza sanitaria ottimale), cioรจ ย non distinguere e ad un tempo scoprire che essa lascia numerose strutture mediche che non danno assistenza diretta, costringendo i pazienti proprio per le cure piรน importanti e rilevanti e magari nelle migliori strutture, ad anticipare spese ingenti (certi interventi hanno almeno una spesa di โฌ 50.000), non soddisfa queste condizioni.
Costringe a subire improvvisi sbilanci di reddito, a diminuire i consumi in un certo periodo, con conseguente anche di rilievo macroeconomico se fossero diffuse. Non tiene conto almeno di prevedere comunque unโassistenza diretta per interventi (ovunque siano fatti) che prevedano certi importi rilevanti (che superino comunque certe soglie) che in genere sono quelli piรน importanti e nei centri migliori.
Magari si potrebbe prevedere in questi casi una compartecipazione.
Se tutto ciรฒ suona inverosimile basta richiamare cosa รจ avvenuto circa trentโanni anni sul mercato delle polizze sanitarie negli Stati Uniti.
Allโepoca, le compagnie assicurative offrivano a tutti gli individui polizze a premio unico, molto generose e molto care. Ma appena i costi delle assicurazioni sanitarie iniziarono a crescere, questa strategia smise di essere redditizia. Le compagnie reagirono allโaumento dei costi offrendo due prodotti: un piano assicurativo tradizionale e un nuovo prodotto, erogato dalle cosiddette HMO (Health Maintenance Organization). Le HMO offrivano unโassistenza molto piรน limitata, per esempio un acceso meno ampio ai medici specialisti, ma chiedevano un premio molto inferiore.
Il risultato fu un massiccio spostamento verso questa nuova opzione da parte degli individui sostanzialmente sani, i cui costi/ benefici erano relativamente bassi: un classico esempio di equilibrio separating.
Ma, a differenza dellโequilibrio pooling, lโequilibrio separating รจ un fallimento del mercato. Gli sbadati ricevono qualcosa che avrebbero avuto anche in caso di informazione simmetrica: una copertura completa a un prezzo che รจ sรฌ elevato, ma che essi sono comunque disposti a pagare. I prudenti, invece, non possono avere lโopzione che avrebbero preferito: copertura completa a un prezzo basso e attuarialmente equo. In questo caso di fallimento del mercato, le compagnie di assicurazione costringono i prudenti a scegliere tra copertura completa a prezzo alto e copertura parziale a prezzo inferiore: molti opteranno per la copertura parziale anche se non รจ la soluzione ottimale. Ottimale sarebbe offrire una copertura completa a entrambi i gruppi, ma a prezzi diversi, che riflettano i diversi rischi di infortunio associati a ciascuno di essi. Quindi, anche se si offrono prodotti separati, la selezione avversa puรฒ impedire ai mercati di raggiungere un risultato efficiente (6).
-Come funzionano le assicurazioni sanitarieย
Circa questo secondo punto, lasciando perdere la presenza di un servizio sanitario nazionale pubblico che costringe sempre piรน, per ragioni di bilancio e debito pubblico, a ricorrere ad un sistema sanitario privato, trascurando il sistema sanitario privato quando viene esercitato in regime di convenzione perchรฉ subisce gli stessi ritardi e liste di attesa di quello pubblico (โrazionamento con mezzi diversi dai prezziโ si dice in economia il fenomeno delle liste di attesa) e non consegue quella che ho detto stabilizzazione dei consumi, rimanendo ad un sistema sanitario privato cui dovrebbe provvedere una polizza , abbiamo visto che chi รจ avverso al rischio preferisce finanziare spese incerte attraverso unโassicurazione, almeno quando puรฒ acquisirla a condizioni eque. Gli individui, le aziende, gli ordini professionali, la Cassa del notariato eccโฆ versano premi (mensili ecc..) a una compagnia assicurativa, che in cambio rimborsa ai fornitori sanitari una parte piรน o meno consistente del costo dei beni e servizi medici utilizzati dai pazienti (previa richiesta di indennizzo di questโultimi).
La maggior parte dei piani assicurativi prevede che una quota dei costi dei beni e servizi sanitari sia a carico del paziente, mentre il resto sarร coperto dellโassicuratore.
La quota a carico del paziente puรฒ essere definita in tre modi.
Franchigia annuale: in questo caso lโassicurato si fa carico del 100% della sua spesa annuale fino a un limite massimo; mentre la compagnia assicurativa pagherร totalmente o parzialmente le spese oltre tale limite.
Compartecipazione fissa alla spesa: lโassicurato paga una cifra fissa a fronte di un bene o servizio sanitario ricevuto.
Compartecipazione variabile alla spesa: questa formula prevede che lโassicurato sostenga una percentuale della spesa (il tasso di compartecipazione) anzichรฉ, come nel caso precedente, una cifra fissa, indipendentemente dallโimporto totale.
Ora, utilizzando uno o piรน di questi tre modi, ma soprattutto lโultimo, in combinazione con il c.d. equilibrio separating perchรฉ non รจ possibile far gravare, anche differenziando per soggetti (o categorie cioรจ notai oltre una certa etร o un certo reddito ecc..i criteri possono essere molti e alcuni certi come lโetร o il reddito dichiarato), parte o tutta la prestazione sanitaria a fronte di premi differenziati in modo che anzichรฉ prevedere โil tutto gratuitoโ per esempio della prima opzione oggi vigente, non si incentivi lโuso di cure mediche esagerate e di ammontare tale che non costituiscono motivo per intaccare la ricchezza o i risparmi.
Per esempio, per certe categorie di etร o di reddito, una compartecipazione, o un premio differente a fronte di unโassistenza sanitaria diretta eviterebbe che chi puรฒ avere piรน bisogno (etร ) sia costretto a ricorrere ai risparmi o alla sua ricchezza, salvo un recupero dopo tempo. E in molti casi con grosse difficoltร . Tra lโaltro negando i principi dellโassicurazione sanitaria ottimale, i motivi per cui si fa.
Questo in un periodo soprattutto in cui il servizio sanitario pubblico รจ fortemente differenziato per zone geografiche, alcune cure, quelle piรน costose o tempestive, possono essere ricevute solo da strutture di certe zone, dove a causa di una forte polarizzazione di reddito (non dimentichiamo che la Lombardia, il Veneto e lโEmilia Romagna e Lazio rappresentano gran parte del Pil italiano e al 2020 il Pil lombardo era circa il 22% di quello italiano, seguito da quello del Lazio con il 11,3% ,il Veneto con il 9,2% e lโEmilia Romagna con il 9%, ma in tre regioni si concentra la maggior quota di export ) si creano strutture con ingenti mezzi finanziari e strutturali (il capitale spesso va non dove ve ne รจ meno, ma dove ne esiste di piรน) e i medici vanno in zone ricche e piรน remunerative.
IIยฐ Paragrafo. Unโaltra soluzione (provvisoria) per la polizza sanitaria del notariato.
Al di lร delle considerazioni sopra indicate, stante la forte polarizzazione indicata con la concentrazione di medici (di un certo tipo e rilievo) e di strutture in certe zone, con cure da potersi effettuare necessariamente, di fatto, in certi centri a costi ingenti, sapere che per esempio con certi medici o strutture bisogna anticipare certe spese puรฒ essere penalizzante (pensiamo a centri come lโIstituto Besta di Milano, lโistituto Monzino di Milano, lโIstituto Rizzoli di Bologna, lโospedale San Raffaele di Milano e in genere tutto il gruppo sanitario San Donato).
Come rimediare, senza alterare i conti?
Una volta che la compagnia di assicurazione ha ritenuto che la prestazione sanitaria in quei centri o con quel sanitario, rientra nel piano assicurativo, anche se in regime di prestazione indiretta, ma con la certezza del rimborso, nel caso specifico dei notai la Cassa del Notariato, per certi tipi di intervento (superiori a un certo ammontare o di una specifica tipologia) puรฒ anticipare al paziente la somma che la compagnia di assicurazione gli avrebbe rimborsato. La Cassa del Notariato puรฒ anticipare la somma alla struttura e poi avrร il rimborso (a questo punto certo) dalla compagnia di assicurazione. Non rischiando nulla. Eventualmente per questo anticipo, se il notaio, in modo opzionale e facoltativo, si vuole avvalere del sistema potrร essere costretto a partecipare oltre a quello che dovrebbe in base alle condizioni contrattuali? Per contribuire a formare una sorta di fondo?
Sarebbe da valutare. Ma sia la Cassa del notariato, sia la compagnia di assicurazione non avrebbero rischi una volta accertato che la prestazione rientra nellโoggetto dellโassicurazione.
Conclusioni
Il mio obiettivo era quello di verificare, stante la presenza di un moral hazard, quale fosse una politica sanitaria ottimale. Ho individuato la stessa in quella che lascia, con realismo, una quota (piรน o meno importante) a carico del paziente dei costi sanitari fino al raggiungimento di un limite di spesa che egli รจ in grado di sostenere e lo assicura totalmente sui costi insostenibili.
Per costi insostenibili comprendo anche ingenti anticipi di spesa. In una situazione, italiana, dove in pochi centri e sovraffollati si concentrano cure importanti, un ingente anticipo di spesa significherebbe porre a carico del paziente (anche notaio, soprattutto se pensionato o anziano) un onere non sostenibile.
Del resto lโesigenza (che deriva dalla copertura totale) รจ quella di ottenere anche sia una stabilizzazione dei consumi. Ma la copertura totale insieme con un accesso gratuito, a carico della Cassa del notariato in molti casi, potrebbe non conseguire il risultato: ci potrebbe essere un uso eccessivo del sistema sanitario. Perciรฒ piรน che concentrarsi sui piccoli rischi e rimborsare le spese mediche minori, meglio concentrarsi sulla copertura delle grandi spese che sono anche associate a maggiori benefici in tema di stabilizzazione dei consumi e minori possibilitร di moral hazard.
Tra queste grandi spese rientra lโintervento, per fare un esempio, di neurochirurgia o di cardiochirurgia al San Raffaele o al Besta o al Policlinico Gemelli senza dover passare da liste di attesa di un anno o dover anticipare โฌ50.000 e oltre.
Per questo ricorrere in modo adeguato o combinato a quello che รจ detto equilibrio separating con lโuso di franchigie o compartecipazioni, puรฒ assicurare cure a soggetti che altrimenti avrebbero difficoltร a ottenere. Perlomeno ottenere subito.
Certo possono essere metodi che partono e fanno esercizio di realismo ma a volte per una politica (anche sanitaria, anche fosse di categoria) unโetica della responsabilitร รจ migliore di unโetica della volontร . Una soluzione di second best (7) รจ preferibile, si potrebbe dire, ad altri assetti astratti.
Pertanto oltre a procedere in questo senso volendo ottenere come indicato una possibile copertura totale delle grosse spese mediche che prevedono anche solamente ingenti anticipazioni che influiscono sul benessere singolo ma anche collettivo (di categoria) ricorrendo a certi concetti si puรฒ appunto differenziare per giungere a risultati soddisfatti.
Inoltre altre soluzioni, magari temporanee, perchรฉ le prime richiedono la collaborazione e il dialogo con le compagnie di assicurazione, possono essere trovate. Come forme di anticipazioni effettuate non dal paziente ma dalla Cassa che poi รจ sicura di recuperare lโanticipazione.
Per scoraggiare un uso diffuso di questo secondo strumento che prevede almeno costi burocratici ed organizzativi in chi effettua lโanticipazione, si puรฒ prevedere per il paziente (che tra lโaltro potrebbe non poter attendere) forme di compartecipazione o di pagamento di interessi per le somme.
Lโimportante ai fini di una stabilizzazione dei consumi del paziente e perchรฉ lo stesso non debba incidere il patrimonio o rinunciare o posticipare le cure รจ uscire da un sistema che prevede la gratuitร per una opzione, incentivando i costi che scoraggiano le compagnie di assicurazione, con la pretesa di coprire tutto, prevede un premio per una seconda opzione di cure ma in realtร se si ha da affrontare una grossa spesa costringe a cercare solo certi medici o certe strutture limitando la scelta del paziente a soluzioni che possono essere non soddisfacenti.
Se la non soddisfazione, la sofferenza deve esserci, piรน che nella scelta del medico o della struttura sia in una compartecipazione alle spese o in una partecipazione alle spese per le anticipazioni di somme. Basta che questi oneri non siano, รจ ovvio pari allโentitร richiesta per gli interventi medici. Tra lโaltro sulle spese mediche maggiori il rischio di moral hazard รจ limitato. E nel caso la Cassa anticipasse la spesa, tale anticipazione avverrebbe dopo una valutazione della compagnia di assicurazione che ha verificato la sussistenza di tutti i presupposti.
Perciรฒ i l problema che spesso la Cassa del Notariato non sembra cogliere, proprio perchรฉ esistono anche diverse โclassi di notai โ(quelli anziani, quelli con scarso repertorio, quelli con repertorio ultra milionario, ecc.) รจ che lo scopo di unโassicurazione sanitaria dovrebbe essere:
– evitare il moral hazard, cioรจ che tutti ricorrano allโassicurazione, i ricchi e i poveri, perchรฉ altrimenti a un certo punto i costi diventano insostenibili;
– stabilizzare i consumi degli assicurati, soprattutto quelli piรน refrattari al rischio.
Essi sono evidentemente, nel caso particolare, i piรน anziani e quelli con un repertorio piรน basso. Anche perchรฉ sono quelli che in tema di stabilizzazione dei consumi possono essere i piรน penalizzati.
Dare a tutti esami e interventi, anche esami e interventi che se affrontati personalmente (cioรจย quelli meno gravi) non destabilizzerebbero i consumi e il tenore di vita, significa di fatto penalizzare chi non รจ in grado per il reddito, di affrontare i grossi interventi. Fosse anche solo come anticipo di spesa.
Certi grossi interventi richiedono anticipi di spesa nellโordine di 60.000โฌ.
Questo destabilizza i consumi, come dicono gli economisti, non certo gli interventi sotto una certa soglia.
Per dare tutto a tutti e gratis (opzione A, salvo una franchigia che non scoraggia il moral hazard) finisce che lasciareย scoperti gli interventi, per rimanere a Milano dove possono esistere centri medici in grado di sopperire ad esigenze mediche che in altre regioni non possono essere affrontate, ad esempio presso il San Raffaele, il Besta e il Monzino o fuori Milano al Rizzoli e non solo. Del resto ipotizzare, al di lร delle polemiche sul โturismo sanitarioโ che ci possano essere 20 centri (uno per regione, di cardiochirurgia, di neurochirurgia, di ortopedia dove affrontare operazioni estremamente complesse, che richiedono uomini spesso insufficienti e strumenti) รจ utopistico.
Quelli elencati a titolo di esempio sono tutti posti dove vai per interventi importanti appunto dove devi anticipare 50/60 mila โฌ. Posti dove arrivi da tutta Italia, perchรฉ la sanitร pubblica in certe regioni ha una situazione tragica.
Tra lโaltro per i grossi interventi รจ piรน facile controllare la loro fondatezza e quindi evitare il moral hazard, altrimenti detta sindrome da malato immaginario.
Le due proposte avanzate non sono rivoluzionarie, nรฉ eversive:
1- almeno per i piรน anziani (se non puoi per tutti) o per quelli con un repertorio sotto una certa soglia (equilibrio separating), anche utilizzando diversi criteri, bisognerebbe, per i grossi interventi (sopra una certa soglia, c.d. equilibrio separating) assicurare lโassistenza diretta.
Altrimenti destabilizzi i consumi
2- in subordine, per non destabilizzare nรฉ in consumi del notaio (โricco o poveroโ) nรฉ i conti della Cassa, non si capisce perchรฉ una volta che lโassicurazione ha accettato di intervenire, anche se in modo indiretto, non possa la Cassa anticipare la spesa, posto che poi rientra dalla stessa. Eventualmente facendo dare al notaio, che vuole avvalersi di questa possibilitร , un piccolo interesse.
Note
(1) per moral hazard si intende la tendenza a perseguire i propri interessi a spese della controparte, confidando nell’impossibilitร , per quest’ultima, di verificare la presenza diย doloย o negligenza.ย ร stato coniato nel settore delleย assicurazioni, dove gli assicurati tendono a modificare il loro comportamento riducendo la prudenza necessaria per evitare o minimizzare le perdite, rendendo cosรฌ, di fatto, piรน elevati i rimborsi o pagamenti richiesti. Ilย moral hazardย si presenta anche nella vita di tutti i giorni: se il guidatore รจ responsabile per tutti i danni, รจ probabile che guidi una macchina noleggiata piรน prudentemente che non quando questi siano coperti da assicurazione.ย Il rischio morale influisce sull’efficienza, perchรฉ i benefici extra ottenuti dagli assicurati sono spesso inferiori ai costi che ne conseguono, questi ultimi sostenuti dalla controparte. Gli incentivi al comportamento inappropriato rappresentano un problema nella misura in cui le possibilitร di controllo o prevenzione siano scarse o eccessivamente costose.
(2) si veda Newhouse, Joseph P. e the Insurance Experiment Group, 1993, Free for Allโ? Lessons from the Rand Health Insurance Experiment. Cambridge (MA) Harvard University Press; Gruber Jonathan. The Role of Consumer Copayments for Health Care: lessons from the Rand Health Insurance Experiment and Beyond. Mit. Unpublished paper April ,2006; Gruber Jonathan. Scienza delle Finanze. Edizione italiana a cura di Simona Scabrosetti. Egea. 2018.pag. 238 e ss.
(3) le conseguenze di un sovrautilizzo (inefficiente) dei servizi sanitari possono essere illustrate, in economia, facendo riferimento a figure, a grafici, che rappresentano il rapporto tra la spesa sanitaria e il miglioramento della salute che ne consegue, ovvero โla curva di efficacia della sanitร โ. Lโasse orizzontale, in genere, misura โil livelloโ della spesa sanitaria e lโasse verticale il โbeneficio marginale in termini di saluteโ derivante da un ulteriore euro di spesa sanitaria. Per comoditร , i benefici di salute sono espressi in euro cioรจ in altre parole il diretto interessato attribuisce al miglioramento della propria salute un valore monetario: 1โฌ di benefici equivale a un miglioramento della salute che per lโinteressato รจ pari di 1โฌ. Ogni punto della curva equivale al miglioramento marginale della salute generato da un ulteriore euro di spesa sanitaria. Allโinizio, la spesa sanitaria รจ molto produttiva, nel senso che ottiene grandi miglioramenti di salute grazie a una serie di interventi medici con un rapporto costi/ efficacia vantaggioso (si pensi alla vaccinazione degli anziani per lโinfluenza). Un punto (ad esempio A) misura i benefici marginali di salute associati a un ulteriore euro di spesa sanitaria quando la spesa sanitaria รจ di 1.000โฌ. In quella situazione spendere quellโeuro in piรน ottiene un miglioramento della salute pari a 5โฌ (asse verticale), ossia genera benefici cinque volte superiori al costo marginale. Ma, man mano che la spesa sanitaria cresce si passa da interventi molto efficaci rispetto al loro costo a interventi la cui efficacia รจ molto meno evidente. Nel punto B, passare da 2.000โฌ a 2.001โฌ di spesa sanitaria accresce la salute di un valore pari a 1โฌ, ossia uguale allโaumento di spesa. Nel punto C, passare da 5.000โฌ a 5.001โฌ di spesa sanitaria genera un miglioramento di salute del valore di appena 10 centesimi di โฌ, ossia dieci volte minore dellโincremento di spesa. Ci sarร una situazione dove la curva di efficacia si appiattisce e unโulteriore spesa non produrrร alcun miglioramento di salute o quasi. La teoria economica prevede che le persone smettano di utilizzare i servizi sanitari quando il beneficio marginale di salute che deriva da quei servizi รจ inferiore al loro costo marginale. In un mercato assolutamente concorrenziale, se le persone pagassero il costo pieno delle cure che ricevono un certo punto diventerebbe quello che rappresenta il livello socialmente ottimale della spesa sanitaria. Ma se al diretto interessato le ulteriori cure non costano molto, egli continuerร a chiederle finchรฉ la curva di efficacia non si appiattirร completamente. Questa domanda spinge, perรฒ, la societร in unโarea in cui con ogni euro di spesa sanitaria in piรน si compra meno di 1โฌ di salute in piรน. cfr. Gruber Jonathan. Scienza delle finanze cit.p.237 per il grafico circa la parte piatta della curva di efficienza:
(4) Chandra, Amitabh, Jonathan Gruber e Robin McKnight. Medical Price Sensitivity and Optimal Health Insurance for the Elderly. Mit ,unipublished paper. 2006
(5) Akerlof George. The market for Lemons: Quality Uncertainty and The Market Mechanism. Quarterly Journal of Economics. 84 (August) 1970. p.488-500
(6) Un problema di selezione avversa si verifica in una condizione di asimmetria informativa quando un attore del mercato meglio informato sfrutta le informazioni in suo possesso per trarre vantaggio di un altro attore del mercato che non dispone di quelle informazioni. Oltre che nel famoso esempio fatto da Akerlof nel suo articolo, un esempio รจ presentato in uno studio di Cutler e Reber della Harvard University (Cutler David M., Reber Sarah J. Paying for Health Insurance: the trade -off between competition and adverse selection. Quarterly Journal of Economics 113 (maggio) 1998.pag. 433-466).Harvard offriva ai suoi dipendenti unโampia varietร di piani assicurativi, alcuni molto piรน generosi di altri (comprendendo la copertura di piรน costose operazioni chirurgiche. I prezzi praticati nei confronti dellโUniversitร da parte delle compagnie di assicurazione variavano in funzione degli assicurati che usufruivano effettivamente dei trattamenti medici coperti dal piano assicurativo. Se per esempio si registravano molti malati tra gli assicurati con un certo piano e quindi i suoi costi salivano, le compagnie assicurative applicavano allโUniversitร premi piรน alti. ร il sistema detto experience rating: il prezzo stabilito รจ funzione degli esiti realizzati.
ร equivalente ex post dellโaggiustamento attuariale. Questโultimo stabilisce il prezzo sulla base dellโesperienza attesa, lโexperience rating consiste nel fissare un prezzo sulla base dellโesperienza reale o realizzata.
I costi erano ripartiti tra lโUniversitร e i suoi dipendenti. Harvard tutelava i suoi dipendenti accollandosi una quota maggiore del costo dei piani piรน generosi e piรน cari, in modo tale che i dipendenti si trovassero a sostenere costi analoghi, indipendentemente dal piano scelto. Perciรฒ per i lavoratori lโaggravio da sostenere per ottenere unโassicurazione piรน generosa era piccolo. Nel 1995 Harvard passรฒ ad un sistema in cui lโistituzione contribuiva con lo stesso importo per ogni piano assicurativo.
Cosรฌ i dipendenti per le assicurazioni piรน generose e costose dovevano assumersi costi maggiori.
I due autori hanno osservato che il nuovo sistema incrementava notevolmente il fenomeno della selezione avversa. Prima del 1995, molti individui sceglievano i piani piรน generosi perchรฉ i prezzi erano molto simili a quelli dei piani meno generosi. Si stabiliva un equilibrio di pooling in cui sia i malati e sia i sani sceglievano lโassicurazione (completa) generosa. Quando invece, i dipendenti si sono trovati a dover pagare molto di piรน per beneficiare della maggior copertura, alcuni di loro hanno scelto piani assicurativi meno costoso mentre i meno sani hanno continuato a scegliere i piani piรน generosi. In altre parole il gruppo di assicurati si spostava verso un equilibrio separating, in cui i sani contraevano assicurazioni meno generose a prezzi piรน bassi e i meno sani sceglievano le assicurazioni piรน generose e piรน costose.
Poichรฉ, perรฒ i meno sani usufruivano di cure mediche in misura maggiore, i premi legati allโesperienza (che rispecchiano lโutilizzo medio dei servizi medici da parte degli assicurati) dei piani piรน costosi aumentarono sensibilmente. Dato che lโuniversitร si accollava solo un ammontare fisso indipendentemente dal costo totale dellโassicurazione, i maggiori costi dei piani piรน generosi ricadevano su chi li aveva scelti, con la conseguenza di una fuga ancora piรน consistente degli individui piรน sani verso soluzioni assicurative piรน abbordabili.
Si arrivava ad una spirale di premi piรน alti che spingevano i piรน sani ad abbandonare i piani piรน generosi e, quindi, a rincari ancora maggiori (poichรฉ gli assicurati restanti erano mediamente piรน malati) e a nuovi esodi dei piรน sani. Questa tendenza รจ continuata finchรฉ il piano piรน generoso รจ diventato cosรฌ costoso da non essere piรน offerto. La selezione avversa ha cosรฌ compiuto il suo percorso. Lโesito รจ stato inefficiente perchรฉ gli individui che volevano unโassicurazione molto generosa non potevano piรน permettersela a nessun prezzo.
(7) Quando il first best รจ impedito dalla mancataย realizzazione di una o piรน condizioni, il second best puรฒ portare ad introdurneย ulteriori puรฒ mitigare gli effetti negativi della prima. Per es., se unโimpresa monopolisticaย nella sua attivitร di produzione causa danni allโambiente che si traducono in svantaggi per altri agenti economici,ย si รจ in presenza di due violazioni delle condizioni di first best.ย la prima dovuta al fatto che la forma di mercato non รจ la concorrenza perfetta, la secondaย allโesistenza di esternalitร negative.ย Se non รจ possibile eliminare questโultima distorsione, proporsiย di sostituire la concorrenza perfetta (richiesta dal first best) alย monopolio potrebbe peggiorare la situazione: con il cambiamento della forma di mercato, infatti, la produzione aumenterebbe e ciรฒ aggraverebbe i danni ambientali e le esternalitร . Questo effetto negativo potrebbe eccedere lโeffetto positivo e diretto sul benessere che avrebbe la maggiore disponibilitร di beni conseguente allโeliminazione del monopolio; se ciรฒ avvenisse, il s. b. consisterebbe nel tollerare il monopolio.
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